같은 기초의료급여수급자라고 하더라도 의료혜택이 다른 1종과 2종으로 나뉩니다. 본인이 선택하는 것이 아닌 명확한 기준에 따라 1종과 2종으로 구분이 됩니다. 의료급여 1종과 2종은 어떤 기준에 의해 나뉘어지는지 알려드리도록 하겠습니다. 다음 설명을 통해 본인이 기초의료급여 수급자가 될 경우 의료급여 1종 또는 2종 어디에 해당될 것인지 예상해볼 수 있을 것입니다.
의료급여 1종과 2종은 크게 근로능력 여부에 따라 구분이 됩니다. 근로능력이 없는 의료급여 1종이 2종보다 더 많은 의료혜택을 보게 됩니다.
의료급여 1종 : 근로능력이 없는 수급자가구
1. 근로능력이 없거나 근로가 곤란한 자만으로 구성된 세대의 구성원
- 18세 미만이 자
- 65세 이상인 자
- 장애정도가 심한 장애인
- 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」제14조제3항에 따른 상이등급에 해당하는 자 중 3급 이상의 상이등급 해당자
- 질병·부상 또는 그 후유증으로 치료 또는 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력평가를 통하여 시장·군수·구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람
- 임신 중에 있어나 분만 후 6개월 미만의 여자
- 사회복무요원, 상근 예비역 등(단, 산업기능요원 및 직업군인은 근로능력이 있는 것으로 간주)
- 영주 귀국 사할린 한인 1세 및 2세(1세의 배우자 및 장애인 자녀)의 경우 기초생활보장 수급자 선정일로부터 3년 이내에는 자활사업 참여 조건부과 유예자로서 의료급여 1종 급여
- 장기요양 1~5등급 및 인지지원등급 판정자
- 20세 미만의 중·고교 재학생
- 타 가구원을 양육·간병 또는 보호해야 하므로 근로가 곤란한 수급권자(가구별 1인에 한함)
만약 65세 남편과 60세 부인으로 이루어진 2인가구는 모두 '근로능력없음'가구가 아니므로 의료급여2종가구가 됩니다. 만약 부인이 몸이 아파 근로능력평가를 통해 '근로능력없음'판정을 받았다면 남편은 65세이상으로 '근로능력없음', 배우자는 아파서 '근로능력없음'이므로 '근로능력없으로만 이루어진가구'이므로 최종 의료급여1종 수급가구가 됩니다.
2. 국민기초생활보장 시설수급자
3. 국민기초생활보장 특례수급권자
: 의료급여특례, 자활급여특례 중 의료급여 1종 수급권자
4. 등록결핵질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자
: 산정특례 등록자에게 1종 부여, 나머지 가구원은 근로능력 재평가 결과 반영하여 1종 또는 2종 부여하되 나머지 가구원이 2종일 경우 가구 분리
즉, 산정특례대상자가 있는경우 나머지 가구원이 근로능력이 있어도 특별히 1종으로 보호한다는 것입니다!!
의료급여 2종 : 근로능력이 있는 수급자
국민기초생활보장 수급자나 타법적용자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 수급자
근로능력평가진단서와 진료기록지를 주민센터에 제출 후 국민연금공단 심사를 받아 최종 '근로능력없음' 판정 받았던 자가 일정기간(1~2년) 후 재평가를 받거나 미제출 시 '근로능력있음'으로 바뀌어 의료급여 종도 1종에서 2종으로 바뀌는 경우가 종종 있습니다. 이때 왜 갑자기 본인이 1종에서 2종으로 바뀌었는지 모르는 분들이 많이 있습니다. 위의 기준에 의해 구분되게 되는 것입니다. 몸이 좋지않아 병원에 지속적으로 다니고있다면 근로능력평가용진단서와 진료기록지 최근 2개월치(정신과의 경우 최근 3개월치)를 주민센터에 제출하여 근로능력평가를 받아보시길 바랍니다.